Lex Maria

Chefläkaren vid SOS Alarm har beslutat att anmäla följande händelser till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria.

2017-01-17
Hjälpsökande kontaktar nödnumret och uppger att den hjälpbehövande är mycket påverkad i sitt medvetande, hon reagerar på yttre stimuli men beter sig inte adekvat. Den hjälpbehövandes andning är stabil. Andra symtom som beskrivs är kräkningar sedan några dagar. Ärendet erhåller prioritet 2 vilket förblir oförändrat även efter ett nytt samtal där hjälpsökande undrar var ambulansen är. Samma symtom förmedlas genomgående i händelsekedjan. Cirka 50 minuter efter det initiala nödsamtalet rings det sista samtalet in i ärendet och det bedöms då till slut av en SOS-sjuksköterska. Då framkommer att den hjälpbehövande har bipolär sjukdom och har tidigare genomfört flera allvarliga suicidförsök. Ärendet får ny prioritet 1 och ambulans utlarmas omgående. Fördröjningen blir cirka 50 minuter vilket medför att den hjälpbehövande utsattes för risk för vårdskada.  


2016-12-22
Anhörig ringer om sin sambo som fått plötsliga och kraftiga höga buksmärtor. Då mannen haft buksmärta tidigare hänvisas sambon ringa 1177 för rådgivning. Anhörig ringer åter till 112 efter många minuter och får då ambulans prio 1. I ambulansen på väg till sjukhus får mannen hjärtstopp men överlever händelsen. 


2016-12-12
Kvinna getingstungen som uppger att hon är svullen om tungan och ansikte. Hänvisas felaktigt till 1177. Anhörig som inte är på platsen ringer 112 30 minuter senare. Ambulans skickas prio 1, vårdinstsen blir totalt sett fördröjd 30 minuter. Operatör säkerställde ej heller adressen med patienten själv så ambulansen körde även fel. 


2016-11-28
Anhörig ringer 112 om en man på annan adress med misstänkt hjärtsjukdom. 112-operatören kontaktar mannen men ger felaktiga råd och patientstyr ärendet. Efter 20 minuter ringer anhörig åter till 112 och är på på plats hos mannen. Ambulans larmas korrekt med prio 1. 


2016-11-17
Hjälpsökande kontaktar nödnumret 112 då hennes sambo upplever andningssvårigheter. Hjälpsökande är stressad. Det återfinns kommunikationssvårigheter och stora språkproblem i samtalet. SOS-operatören missbedömer hjälpsökandes uttal och erhåller en felaktig adress som bekräftas av hjälpsökande. SOS-operatören kontrollerar inte kommun eller stadsdel och kontrollerar inte referenspunkter i det digitala kartstödet. Den korrekta adressen fanns i katalogsökningsuppgifter, men dessa kontrollerades aldrig av SOS-operatören.

Några minuter in i samtalet försämras den hjälpbehövande och blir medvetslös utan adekvat andning. T-HLR initieras. Felpositioneringen upptäcks när första ambulansresurs är på plats vid den felaktiga adressen. Ambulansresurserna omdirigeras till den korrekta positionen samtidigt som IVPA initieras. Fördröjning av hjälpinsats blir cirka 12 minuter vid beräkning från att ambulansresurs är framme på fel adress till att räddningstjänst är framme på korrekt adress. Hjälpbehövande lastas som prioritet 1. 


2016-09-23
Händelsen inträffade i juli 2016 i Stockholm. En kvinna med andningsbesvär och cirkulatorisk påverkan ringer 112 och allvaret i samtalet missbedöms och får prio 2. När ambulans anländer efter ca 1 timme hittas hon avliden i hemmet. 


2016-08-22
Händelsen inträffade 2016-06-10. Hänvisat till 112 av 1177 för kraftnedsättning och stickningar/domningar i höger hand. Symtomen tas inte på allvar, AKUT-testen genomförs ej och patienten får rådet att avvakta hemma. När sonen kör in mannen dagen efter till sjukhus blir de ifrågasatta varför de inte sökt tidigare. Mannen har nu en högersidig förlamning efter en stroke.  


2016-07-18
En hjälpsökande ringer 112 och har andningsbesvär och cirkulatorrisk. Allvaret i situationen missbedöms och tilldelas en prio 2. När ambulans anläder hittas patienten avliden i hemmet.


2016-07-06
En kvinna ringer på grund av blodiga kräkningar och buksmärta. Ärendet får låg prioritet och det blir väntetid på ambulans. Vitalparametrar kontrollerades ej korrekt. SOS- sjuksköterska tar kontakt - nya symtom framkommer - ingen ny prio. Hjälpsökande ringer åter - en ny bedömning görs av en annan SOS-sjuksköterska - prion kvarstår Ambulans bedömer att kvinnan har cirkulationspåverkan och lastar Prio 1 till sjukhus. 


2016-06-27
En kollega till den hjälpbehövande ringer och uppger att hjälpbehövanden plötsligt fått nacksmärtor som strålar upp i huvudet. Ambulans beställdes med för låg prioritet. Lång väntan på ambulans och efter 40 min ringer SOS-sjuksköterska och gör en ny medicinsk bedömning, rekommenderar egen transport pga. av resursbrist. Allvaret i ärendet missbedöms och ingen ambulans skickas ut, hjälpbehövanden åker egen transport till sjukhuset där det konstateras hjärnblödning. 


2016-06-10
Den hjälpsökande kontaktar 112 efter hänvisning från 1177. Symptomen är kraftnedsättningar och stickningar/domningar i höger hand. Man missbedömer allvaret i symptombeskrivningen, AKUT-test genomförs ej och patienten får rådet att avvakta hemma. När sonen kör in föräldern dagen efter till sjukhus blir de ifrågasatta varför de inte har uppsökt vård tidigare då patienten nu har en högersidig förlamning efter en stroke. 


2016-05-16
Maken ringer för sin fru som nyligen är hjärtopererad och känner sig yr och svimfärdig, prioriteras som brådskande. Ärendet positioneras i kartan. Maken ringer åter och frågar efter ambulansen samt meddelar att patienten är sämre, ärendets prioritet och positionering kvarstår trots försämring. När ambulansen kommer till utsatt adress upptäcks det att ärendet är positionerat i fel ort. I nästa samtal ändras positioneringen men prioritet kvarstår. Tidsfördröjning 30 minuter. 


2016-04-22
Hjälpsökande kontaktar SOS Alarm då de hittat hjälpbehövande liggande på golvet, inte kontaktbar, med dålig färg i ansiktet samt oklar andning. Ärendet felpositioneras initialt och misstaget upptäckts först när utalarmerade ambulansresurser anländer till den felaktiga positionen. Hjälpinsatsen fördröjs med cirka 15 minuter.


2016-04-20
En mamma till en 11 månader gammal pojke kontaktar SOS Alarm då hon upplever att hennes son är väldigt slö, andnings- och allmänpåverkad. SOS-operatören som hanterar nödsamtalet konsulterar SOS-sjuksköterska. SOS Alarm hänvisar mamman att besöka vårdcentral. En kort stund senare kontaktas nödnumret 112 igen efter att pojken blivit ytterligare försämrad framför allt avseende medvetande. Pojken erhåller nu ambulans och IVPA med prioritet 1. Konsekvensen för barnet blir att ambulans utalarmeras i ett försent skede och tiden innan barnet kommer till sjukhus förlängs. Barnet utsätts därmed för risk för vårdskada.


2016-04-20
Pappan till en 10 månader gammal flicka kontaktar SOS Alarm då han upplever att hans dotter är väldigt trött, andnings- och allmänpåverkad samt inte beter sig som vanligt. SOS-operatören som hanterar nödsamtalet konsulterar SOS-sjuksköterska som övertar den medicinska intervjun och genomför den slutgiltiga bedömningen. SOS Alarm ser inget sjukvårdsbehov i nuläget och ber pappan att avvakta med att uppsöka sjukvården. Flickan erhåller inte ambulans. Pappan kör själv. När flickan kommer in till sjukhus är hon nackstel och medvetslös. Troligen atypiska kramper.


2016-04-04
En man hade fått hjärtstopp och T-HLR startades omedelbart. Ambulans och övriga resurser larmades enligt rutin men ärendet blev felpositionerat, vilket ledde en tidsfördröjning på ca 15 minuter. Vad vi vet så gick det bra för patienten i slutändan.


2016-03-11
Dödsfall pga. fördröjd behandling av hjärtstillestånd. Orsakerna var flera - anamnesen var svårfångad, samtalet bröts flera gånger, och hjälpsökanden förväntade sig inte att behöva svara på frågor och upplevde sig ifrågasatt. Hjälpfrågor användes men besvarades inte. Ambulans tilldelades ej direkt men enligt de direktiv som finns i Gävleborg.


2016-01-15
Hjälpsökande kontaktar SOS Alarm då hjälpbehövanden är ute på djupt vatten och ej kan simma. I första samtalet bedömdes det ej som att det fanns något hjälpbehov. Inringaren kontaktar SOS Alarm åter efter 13 min och då har hjälpbehövanden försvunnit under ytan. Ambulans och räddningstjänst larmades till platsen och fann hjälpbehövanden i vattnet. Återupplivningsförsök startades på platsen men utan resultat.


2016-01-15
Hjälpsökande ringer SOS Alarm då han har mått dåligt några dagar och haft flera olika symtom. Svårfångad sjukhushistoria. Ärendet bedömdes Prio 3 av SOS-sjuksköterska och ambulans var på plats 2 timmar senare. Ingen öppnade i bostaden, ambulanspersonalen tog sig in och fann mannen med hjärtstopp. Mannen dödförklarades på platsen. 


Äldre anmälningar enligt Lex Maria

Det primära syfte med en anmälan enligt Lex Maria är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad allvarlig skada eller uppkommen risk för sådan för att därigenom förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller dess anhöriga/närstående) genom utredningen så långt det är möjligt ska få klarhet i vad som faktiskt inträffat.

Varje vårdgivare har ett eget ansvar för att identifiera och utreda avvikelser. Framkommer det i utredningen att det föreligger en påtaglig patientsäkerhetsrisk ska en anmälan enligt Lex Maria göras till Inspektionen för vård och omsorg. Utredningen omfattar analys av händelseförlopp och orsaker samt förslag till åtgärder.

Mer information finns på Socialstyrelsens hemsida

SOS Alarms Pressjour

Telefon: 08-205 307 alt 010-140 80 00